Registro de participantes Tu información es confidencial "*" señala los campos obligatorios Paso 1 de 4 25% ¿Quién elabora la nota?Zaira Aime Cabrera BretadoVictor Eduardo Ramirez HernandezRoberto De la Torre CardenasPablo Jair Orta DiazMiguel Ángel Lopez FrancoLuis Gabriel Cabrera LópezJorge Antonio Garnica EstradaJonathan Gabriel De la O AndradeFrancisco Javier Ahumada MojicaEvelin Jacquelin Patiño GutierrezEduardo Gama CardenasCristóbal Villaseñor GalvánAna Karen Diaz Villegas- seleccionar -¿A qué correo se enviarán los resultados?* Fecha* DD barra MM barra AAAA Expediente- seleccionar -Francisco Garcia EstradaUsuario(a)* Nombre Apellido paterno Apellido materno Datos GeneralesUsuario(a)* Nombre Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento* DD barra MM barra AAAA Sexo- seleccionar -HombreMujerEdad* Nacionalidad* Estado Civil*- seleccionar -Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Separación en proceso judicialViudo(a)Concubinato(a)HiddenX Sexo Hombre HiddenX Sexo Mujer Escolaridad*- seleccionar -Sin estudiosPreescolarPrimariaSecundariaBachilleratoCarrera TécnicaMaterias universitarias cursadasLicenciaturaMaestríaDoctoradoOcupación*- seleccionar -Abogado(a)Actor, Actriz, Artista, Director de EspectáculosActuario(a)Administrador(a)Aduanero/Agente de Aduanas/Inspectores de FronteraAeromozo/AzafataAgente/Intermediario(a)/Corredor(a) Inmobiliario(a)Agente de BolsaAgente de Inmigración/MigraciónAgente de Turismo/ViajesAgente/Intermediario(a)/Corredor(a) de SegurosAgricultor, Agrónomo, Agrologo, ArboricultorAlbañil, Obrero de ConstrucciónAma de CasaAnalista de Sistema y ComputaciónAntropólogo, Arqueólogo y EtnólogoArchivero(a)Armador(a) de BarcoArquitecto(a)Artesano(a)Asistente SocialAutor Literario, Escritor y CrmticoAvicultorBacteriólogo, Farmacólogo, Biólogo, Científico(a)Basurero/BarrenderoCajero(a)Camarero/Barman/Mesero/ChefCambista, Compra/Venta de MonedaCampesino(a)CapatazCargadorCarpintero(a)Cartero(a)Cerrajero(a)Cobrador(a)Comerciante / Vendedor(a)Conductor, Chofer / TaxistaConserje/Portero/Guardián/VigilanteConstructorContadorContratistaCorte y Confección de Ropa/Fabricante de PrendasCosmetólogo, Peluquero y BarberoDecorador, Dibujante, PublicistaDentista / OdontólogoDeportista Profesional, Atleta, ArbitroDistribuidorDocenteEconomistaElectricistaEmpleada(o) del hogar / NanaEmpresario(a) Exportador/Empresario(a) ImportadorEnfermero(a)Ensamblador(a)Escultor(a)EstudianteFotógrafo/Operadores cámara, cine y tv, locutorGanadero(a)Gasfitero(a)HistoriadorIngeniero(a)Interprete, TraductorJardinero(a)JockeyJoyero y/o Platero / OrfebreJubilado / PensionistaLaboratorista (Técnico)Liquidador, Reclamaciones/SegurosMaquinista / Operador de maquinariaMartillero / SubastadorMayorista, comercio al por mayorMecánico(a)Medico / CirujanoMetalurgistaMiembro de las Fuerzas ArmadasNutricionistaObrero / OperadorObstetrizOrganizador de EventosPanadero / PasteleroParamédico(a)PeriodistaPeritoPescadorPilotoPintorPolicía MunicipalPolicía PNPProductor de Cine / Radio / Televisión / TeatroProductor, Cultivos ExtensivosProgramador(a)Psicólogo(a) / TerapeutaQuiropráctico/Kinesiterapeuta (Kinesiólogos)Relacionista Publico e IndustrialRelojero(a)Reparación de Automóviles, Pintor RetocadorReparador de Aparatos ElectrodomésticosRepartidorSacerdote/MonjaSecretaria, Recepcionista, TelefonistaSeguridad/Guardaespaldas/Guardia de SeguridadServicio de Almacenamiento/AlmaceneroServicio de Alquiler de VehículosServicios de Alquiler de Videos, Equipos de SonidoSociólogoTasadorTécnico(a)ToreroTramitadorTransporte de Carga y/o MudanzaTransportistaVendedor AmbulanteVeterinario, Zoólogo, ZootécnicoVisitador MedicoZapateroOtroDirección* Calle y número Colonia Ciudad Estado Código Postal AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChequiaChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCorea, República Popular Democrática deCorea, República deCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEsuatiniEtiopíaFederación RusaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas Georgias del Sur y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKuwaitLIbiaLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacauMacedonia del NorteMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública Democrática Popular de LaosRepública DominicanaRepública Árabe de SiriaReuniónRuandaRumaníaSahara OccidentalSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta Elena, Ascensión y Tristán de AcuñaSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenTailandiaTaiwanTanzania (República Unida de)TayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTurquíaTuvaluTúnezUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Teléfono*TeléfonoNo Telefono No tiene teléfonoMotivo de la consulta*- seleccionar -Problemas por cunsumo de alcohol y/o tabacoProblemas por cunsumo de marihuanaProblemas por cunsumo de drogas ilegalesProblemas por cunsumo de alcohol, tabaco y otras drogasOtro¿Ingresos previos en el establecimiento?*Por favor, escribe un número entre 0 y 3.¿Cuál es el motivo de la consulta?*¿En qué fechas estuvo ingresado?*EstablecimientoFecha de ingreso (dd/mm/aaaa)Fecha de egreso (dd/mm/aaaa) Añadir Eliminar¿Es referido por alguna institución?*- seleccionar -SiNo¿Presenta hoja de referencia?*- seleccionar -SiNoHiddenanexar al expediente HiddenX Referido No HiddenX Referido Si HiddenX HRef No HiddenX HRef Si ¿De que institución fue referido?* HiddenNo Aplica 1* Tipo de ingreso actual*- seleccionar -VoluntarioInvoluntarioObligatorioHiddenX Ingr Vol HiddenX Ingr Invol HiddenX Ingr Oblig Descripción breve del estado de salud del usuario/a* Datos del familiar o representante legalNombre* Nombre Apellido Materno Apellido Paterno Edad*Parentesco*- seleccionar -PadreMadreEsposo(a)Pareja SentimentalHijo(a)Abuelo(a)Nieto(a)Hermano(a)Tío(a)Sobrino(a)Bisabuelo(a)Bisnieto(a)Tatarabuelo(a)Tataranieto(a)Primo(a)Ocupación*- seleccionar -Abogado(a)Actor, Actriz, Artista, Director de EspectáculosActuario(a)Administrador(a)Aduanero/Agente de Aduanas/Inspectores de FronteraAeromozo/AzafataAgente/Intermediario(a)/Corredor(a) Inmobiliario(a)Agente de BolsaAgente de Inmigración/MigraciónAgente de Turismo/ViajesAgente/Intermediario(a)/Corredor(a) de SegurosAgricultor, Agrónomo, Agrologo, ArboricultorAlbañil, Obrero de ConstrucciónAma de CasaAnalista de Sistema y ComputaciónAntropólogo, Arqueólogo y EtnólogoArchivero(a)Armador(a) de BarcoArquitecto(a)Artesano(a)Asistente SocialAutor Literario, Escritor y CrmticoAvicultorBacteriólogo, Farmacólogo, Biólogo, Científico(a)Basurero/BarrenderoCajero(a)Camarero/Barman/Mesero/ChefCambista, Compra/Venta de MonedaCampesino(a)CapatazCargadorCarpintero(a)Cartero(a)Cerrajero(a)Cobrador(a)Comerciante / Vendedor(a)Conductor, Chofer / TaxistaConserje/Portero/Guardián/VigilanteConstructorContadorContratistaCorte y Confección de Ropa/Fabricante de PrendasCosmetólogo, Peluquero y BarberoDecorador, Dibujante, PublicistaDentista / OdontólogoDeportista Profesional, Atleta, ArbitroDistribuidorDocenteEconomistaElectricistaEmpleada(o) del hogar / NanaEmpresario(a) Exportador/Empresario(a) ImportadorEnfermero(a)Ensamblador(a)Escultor(a)EstudianteFotógrafo/Operadores cámara, cine y tv, locutorGanadero(a)Gasfitero(a)HistoriadorIngeniero(a)Interprete, TraductorJardinero(a)JockeyJoyero y/o Platero / OrfebreJubilado / 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