Test de Personalidad Tu información es confidencial "*" señala los campos obligatorios ¿Quién elabora la nota?Zaira Aime Cabrera BretadoVictor Eduardo Ramirez HernandezRoberto De la Torre CardenasPablo Jair Orta DiazMiguel Ángel Lopez FrancoLuis Gabriel Cabrera LópezJorge Antonio Garnica EstradaJonathan Gabriel De la O AndradeFrancisco Javier Ahumada MojicaEvelin Jacquelin Patiño GutierrezEduardo Gama CardenasCristóbal Villaseñor GalvánAna Karen Diaz Villegas- seleccionar -¿A qué correo se enviarán los resultados?* Fecha* DD barra MM barra AAAA Expediente- seleccionar -Francisco Garcia EstradaDatos GeneralesUsuario(a) Nombre Apellido paterno Apellido materno Sexo Edad Estado Civil- seleccionar -Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Separación en proceso judicialViudo(a)Concubinato(a)Escolaridad- seleccionar -Sin estudiosPreescolarPrimariaSecundariaBachilleratoCarrera TécnicaMaterias universitarias cursadasLicenciaturaMaestríaDoctoradoMotivo de la consulta*- seleccionar -Problemas por cunsumo de alcohol y/o tabacoProblemas por cunsumo de marihuanaProblemas por cunsumo de drogas ilegalesProblemas por cunsumo de alcohol, tabaco y otras drogasOtro¿Cuál es el motivo de la consulta?*Resultados de Entrevista InicialDroga principal de consumoAlcoholTabacoAnfetaminasBarbitúricosSales de BañoBenzodiacepinasCocainaDXM (Dextrometorfano)Éxtasis/MDMAFentaniloFlakka (alfa-PVP)GHB - Ácido gamma-hidroxibutíricoHeroínaHidromorfonaInhalantesKetaminaKhatKratomLSDMarihuanaMetadonaMetanfetaminaMorfinaOpioOxicodonaPCP (Fenciclidina)Peyote y MescalinaPsilocibinaRohypnol ®Salvia DivinorumSpice/K2EsteroidesOpioides SintéticosTiempo de consumir la droga principal* Cantidad promedio por ocasión* Principales razones de consumo* Añadir EliminarSeñale 3 principales razones de consumoRazones por las cuales quiere dejar de consumir* Añadir EliminarIndique 3 razones por las cuales quiere dejar de consumirProblemas que le ha ocasionado el consumo* Problemas físicos Emocionales Relaciones con otros Familia y pareja Laboral/Escolar Legal Económicos Sociales Problemas físicos le ha ocacionado el consumo*Problemas emocionales le ha ocacionado el consumo*HiddenPFisicos HiddenPEmocionales Problemas económicos le ha ocacionado el consumo*Problemas sociales le ha ocacionado el consumo*HiddenPEconomicos HiddenPSociales Problemas legales le ha ocacionado el consumo*Problemas con otras personas le ha ocacionado el consumo*HiddenPLegales HiddenPOtrasPersonas Problemas con familiares y/o pareja le ha ocacionado el consumo*Problemas laborales y/o escolares le ha ocacionado el consumo*HiddenPFamiliares HiddenPLaborales Resultados ASSISTPuntaje*Por favor, escribe un número entre 0 y 39.Nivel de riesgo*- seleccionar -Riesgo bajoRiesgo moderadoRiesgo altoTipo de tratamiento*- seleccionar -No requiere intervención (consejo breve)Requiere intervención breveRequiere tratamiento más intensivoHiddenX Bajo ASSIST HiddenX Moderado ASSIST HiddenX Alto ASSIST Resultados Beck AnsiedadPuntaje*Por favor, escribe un número entre 0 y 63.Nivel de ansiedad*- seleccionar -MínimaLeveModeradaSeveraSíntomas*HiddenX Minima Ansiedad HiddenX Leve Ansiedad HiddenX Moderada Ansiedad HiddenX Severa Ansiedad Resultados Beck DepresiónPuntaje*Por favor, escribe un número entre 0 y 63.Nivel de depresión*- seleccionar -MínimaLeveModeradaSeveraSíntomas*HiddenX Minima Depresion HiddenX Leve Depresion HiddenX Moderada Depresion HiddenX Severa Depresion Resultados SCL 90 RPuntaje*Por favor, escribe un número entre 0 y 68.Nivel de molestia*- seleccionar -MínimaLeveModeradaSeveraIndicadores de alucinaciones*NoSiAlucinaciones referentes a*HiddenX Psicosis Minima HiddenX Psicosis Leve HiddenX Psicosis Moderada HiddenX Psicosis Severa HiddenX Alucinaciones SI HiddenX Alucinaciones NO Observaciones y resultado de la valoraciónObservaciones*Resultado*- seleccionar -Ingresa al establecimientoSe refiereHiddenX Ingresa HiddenX Se refiere Nombre del centro de referencia* HiddenN/A Nombre del centro de referencia* Firma de quién elaboró*Firma del director(a) ¿Necesitas hablar con alguién? (331) 806-6888 hola@juventud.mx Nombre Correo electrónico Mensaje Enviar
